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308nm準(zhǔn)分子激光治療白癜風(fēng)的現(xiàn)狀

2011-10-27 13:52:33

郭靜項(xiàng)蕾紅鄭志忠

【摘要】白癜風(fēng)的治療仍是皮膚科醫(yī)生面臨的一大難題。光療作為有效、安全的治療手段，在白癜風(fēng)治療中的應(yīng)用正在逐步推廣。308nm準(zhǔn)分子激光治療白癜風(fēng)快速有效、不良反應(yīng)少。聯(lián)合其它治療方法可提高紫外線抵抗區(qū)的療效。為此，綜述308nm準(zhǔn)分子激光治療白癜風(fēng)的新進(jìn)展，以供臨床參考。

【關(guān)鍵詞】白癜風(fēng)；激光

Monochromatic Excimer Laser 308 nm in the Treatment of Vitiligo GUO Jing, XIANG Lei-hong, ZHENG Zhi-zhong. Department of Dermatology, Hua Shan Hospital, Fu Dan University, Shanghai 200040, China

【Abstract】 At present, vitiligo is still a refractory disease to physicians. Phototherapy is being gradually generalized for its efficacy and safety in the treatment of vitiligo. The strategies include phototheragy with psoralens plus ultraviolet A (PUVA) radiation and broadband or narrowband ultraviolet B radiation phototherapy. Recently, a new modality of monochromatic excimer laser(MEL) 308nm is successfully used in the treatment of vitiligo. It proves to be a time-saving and effective therapeutic option for the management of vitiligo. And more inspiritingly, MEL shows rather few adverse effscts. Also, the combination of MEL with other regimens can increase the therapeutic effects on lesions of ultraviolet-resistinh area. The progress in the treatment of vitiligo with MEL 308nm is reviewed here.

【Key words】 VItiligo; Lasers

白癜風(fēng)是一種較常見的后天性色素脫失性疾病，特征為表皮、黏膜和其他組織內(nèi)黑素細(xì)胞缺失，發(fā)病率為0.5%~2%，無明顯種族、性別差異。其發(fā)病機(jī)制可能與遺傳、神經(jīng)內(nèi)分泌、自身免疫等多種因素有關(guān)。

1 白癜風(fēng)的傳統(tǒng)光療

白癜風(fēng)的治療方法很多，局部或系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素治療可用于治療白癜風(fēng)，單純光療或合并局部糖皮質(zhì)激素治療目前應(yīng)用亦較廣泛[1]。光療包括補(bǔ)骨脂素加長波紫外線（PUVA）療法、寬譜或窄譜中波紫外線療法（NBUVB），均可以獲得白癜風(fēng)局部皮損的色素恢復(fù)。Westerhof等[2]對PUVA和NBUVB治療白癜風(fēng)的療效進(jìn)行了對比，結(jié)果顯示，NBUVB療效優(yōu)于PUVA，同時(shí)局部紅斑、角化過度的發(fā)生率較低。一次近期的關(guān)于白癜風(fēng)的非手術(shù)療法的分析顯示[3]，NBUVB的有效率為63%，高于寬波UVB（57%）或系統(tǒng)性PUVA（51%）。同長波紫外線相比，NBUVB具有光毒性小，色素恢復(fù)均勻，治療時(shí)間短等特點(diǎn)，長期治療皮膚癌的發(fā)病率比PUVA低，同時(shí)適用范圍廣，孕婦也可接受治療[2]。然而，NBUVB治療白癜風(fēng)亦有其局限性，要達(dá)到滿意的療效往往也需要一年甚至更長的時(shí)間[1]，需要的高能量又往往被其光毒性所限制。某些部位如皮膚皺褶處由于不能充分暴光，療效亦受到影響。

2 308nm 準(zhǔn)分子激光的物理特性

準(zhǔn)分子激光（excimer laser），是脈沖氣體激光，在電流通過時(shí)發(fā)光物質(zhì)被激活，釋放出某一特定波長的單色光。氣體是由惰性氣體和鹵素混合而成，激活的惰性氣體和鹵素可形成鹵化物，準(zhǔn)分子激光是連續(xù)的脈沖氣體激光，釋放的光波長在紫外線范圍內(nèi)，脈沖寬度為10~30nm，頻率為0~35Hz。目前用于皮膚科的為XeCl準(zhǔn)分子激光。XeCl二聚體由惰性氣體氙（最外層有8個(gè)電子）和鹵素氯（最外層有7個(gè)電子）組成，該準(zhǔn)分子僅在電源激發(fā)時(shí)以結(jié)合狀態(tài)存在。目前臨床常用的準(zhǔn)分子激光脈沖為20~40豪微秒，每一脈沖能量可達(dá)3~3.5mJ/cm2，光斑直徑數(shù)厘米。308nm準(zhǔn)分子激光屬于UVB紫外光，它與目前窄譜UVB相比能量高出10倍以上，且光純度更高（波長位于308nm±1nm）。

3 308nm 準(zhǔn)分子激光治療白癜風(fēng)的機(jī)制

308nm XeCl準(zhǔn)分子激光首先用于治療穩(wěn)定期斑塊型銀屑病[4]，最近成功地用于治療白癜風(fēng)。其波長與NBUVB相近，故可能具有相似的生物學(xué)和臨床效應(yīng)。由于白癜風(fēng)的發(fā)生有自身免疫機(jī)制的參與[5]，而NBUVB通過對細(xì)胞及體液免疫的抑制作用抑制了白癜風(fēng)病變的進(jìn)展。研究表明，UVB照射后，局部TGF-в1 水平升高，TGF-в1具有免疫調(diào)節(jié)作用，提示UVB誘導(dǎo)局部TGF-в1水平升高，從而抑制了局部免疫和炎癥反應(yīng)，促進(jìn)局部色素恢復(fù)。NBUVB亦可能通過刺激毛囊外毛根鞘殘余的黑素細(xì)胞來刺激色素產(chǎn)生[5-6]。Cui等[7]指出，在正常皮膚中，僅表皮中存在激活的黑素細(xì)胞，外毛根鞘的黑素細(xì)胞作為細(xì)胞儲備處于非激活狀態(tài)，白癜風(fēng)發(fā)病過程中這些儲備的黑素細(xì)胞未被累及。在光療作用下，儲備的黑素細(xì)胞有絲分裂、增殖并沿外毛根鞘表面遷移至臨近的表皮，臨床上表現(xiàn)為“色素島”[8]。細(xì)胞因子或炎性介質(zhì)如白介素（IL）-1、轉(zhuǎn)化生長因子（TGF)-а和白三烯C4可能在這個(gè)過程中起重要作用[8-9]。準(zhǔn)分子激光在白癜風(fēng)治療中的具體作用機(jī)制目前仍然不清楚，但由于光較純凈、是相干性的單頻光源、且能量較NBUVB強(qiáng)，在臨床應(yīng)用上具有優(yōu)勢，可以選擇性照射白癜風(fēng)局部皮損，在較短的時(shí)間內(nèi)獲得較好的療效。

4 308nm 準(zhǔn)分子激光治療白癜風(fēng)

準(zhǔn)分子激光治療白癜風(fēng)療效好、起效快。Spencer等[10]報(bào)道了18例穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者，大部分患者以前接受過其它方法無效。其中12例患者23處皮損在接受準(zhǔn)分子激光照射至少6次后，57%皮損出現(xiàn)一定程度的色素恢復(fù)。另有報(bào)道[11]，6例局限型白癜風(fēng)患者接受了每周2次準(zhǔn)分子激光照射共6個(gè)月。色素大約在治療第8周時(shí)開始出現(xiàn)，6例患者中有4例出現(xiàn)色素恢復(fù)，其中3例色素恢復(fù)超過75%。Baltas等[12]報(bào)道了1例24歲的女性患者，給予準(zhǔn)分子激光照射肘部皮損，每周3次，5周后改為每周2次，至6個(gè)月時(shí)色素完全恢復(fù)，在之后1年的隨訪中未出現(xiàn)治愈部位的色素脫失。

準(zhǔn)分子激光治療白癜風(fēng)的療效與患者病程、治療次數(shù)和皮損部位有關(guān)。Esposito等[13]報(bào)道了24例白癜風(fēng)患者，給予準(zhǔn)分子激光每周2次照射白癜風(fēng)局部皮損，共9個(gè)月并進(jìn)行隨訪。初始劑量為患者最小紅斑量[MED]的75%。發(fā)現(xiàn)接受治療時(shí)病程越短，療效越好；除此之外，療效還和治療次數(shù)呈正相關(guān)，Taneja等[14]觀察了14例穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者，發(fā)現(xiàn)準(zhǔn)分子激光局部照射手足部位皮損，色素多從周邊開始恢復(fù)，部分手背部位皮損，色素也可從殘余色素的毛囊處首先出現(xiàn)；而腋下和面部皮損，色素以上述兩種方式出現(xiàn)。伴白發(fā)皮損無色素恢復(fù)，提示黑素細(xì)胞在色素恢復(fù)過程中是必需的。研究提示，面部和腋下的療效優(yōu)于手足。在Choi等[15]的研究中，140處皮損按部位分為4組；面頸部、軀干部、四肢、肢端和關(guān)節(jié)部位。予準(zhǔn)分子激光每周2次局部照射。其中肢端和關(guān)節(jié)部位療效最差，其初始劑量3~5倍于面頸部，療效仍不理想。另外，研究發(fā)現(xiàn)治療的前20次療效持續(xù)增加，在20~30次照射期間，顯示出平臺期?？紤]到治療的費(fèi)用效益比，如20次準(zhǔn)分子激光照射后皮損無進(jìn)一步色素恢復(fù)，可考慮改用其它的治療方法。308nm準(zhǔn)分子激光波長與NBUVB в11nm）相近，但傳統(tǒng)的UVB為多頻、連續(xù)的非相干光，而準(zhǔn)分子激光為單頻的相干光，二者某些參數(shù)如，脈沖頻率不同，在白癜風(fēng)的治療上準(zhǔn)分子激光較NBUVB顯示出更好的療效[16]。在報(bào)道中，作者收集了8例白癜風(fēng)患者，共有對稱性色素脫失皮損23對，一側(cè)予308nmXeCl準(zhǔn)分子激光每周2次照射，另一側(cè)則予NBUVB局部照射。結(jié)果顯示，準(zhǔn)分子激光局部照射治療白癜風(fēng)療效優(yōu)于NBUVB，且起效快，有助于提高患者依從性；某些以前傳統(tǒng)光療包括NBUVB治療無效的患者，給予準(zhǔn)分子激光照射后可出現(xiàn)部分色素恢復(fù)[16]。

308nm 準(zhǔn)分子激光聯(lián)合藥物治療可提高其療效[17]。作者將研究人群分為2組，A組共23出皮損接受局部準(zhǔn)分子激光照射聯(lián)合0.1%他克莫司軟膏治療白癜風(fēng)，在UV敏感區(qū)（面、頸、軀干）和UV抵抗區(qū)（骨突處、肢端）均可獲得較滿意療效，優(yōu)于單獨(dú)準(zhǔn)分子激光照射，后者僅在UV敏感區(qū)療效佳。

準(zhǔn)分子激光亦可用于治療繼發(fā)性于CO?激光磨削術(shù)后的白斑。在Friedman等[18]的報(bào)道中，2例繼發(fā)性白斑患者分別接受了8次和10次準(zhǔn)分子激光局部照射。平均累計(jì)劑量為1.75mJ/cm2。療程結(jié)束后，2例患者分別達(dá)到75%和50%~75%色素恢復(fù)，無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。提示準(zhǔn)分子激光可以較低的累計(jì)劑量快速有效的促進(jìn)繼發(fā)性白斑患者局部皮損的色素恢復(fù)。

準(zhǔn)分子激光治療白癜風(fēng)不良反應(yīng)少。在相關(guān)報(bào)道中，其主要不良反應(yīng)為照射局部的紅斑、瘙癢、燒灼感[10,11]患者大多可以耐受。由于其光點(diǎn)較小，僅為2cm×2cm上下，與其他光療相比，極少出現(xiàn)皮損周圍色素沉著不良反應(yīng)[12]，在美容學(xué)上更易為患者所接受。

5 結(jié)語

準(zhǔn)分子激光相對UVB而言有一定的優(yōu)勢[19]。由于操作靈活，它可以用于治療局灶性病變，尤其在皮膚皺褶處等部位具有優(yōu)勢。由于很少影響病變周圍正常皮膚，使大劑量應(yīng)用成為可能，從而進(jìn)一步提高療效，減少了皮膚癌變發(fā)生的可能性；同時(shí)可以縮短治療時(shí)間，降低紫外線總暴露量。單一波長靶光療將成為白癜風(fēng)治療的一種有效快速的新方法，聯(lián)合其它治療方法更可進(jìn)一步提高療效。308nm準(zhǔn)分子激光靶光療的局限性在于所用光點(diǎn)大小僅為2cm×2cm，對大面積皮損的治療帶來了不便。

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